全面性惊厥性癫痫持续状态专家共识

发布于:2021-11-27 20:53:17

成人全面性惊厥性癫痫持续状态 治疗中国专家共识

? 癫痫持续状态(status epilepticus,SE)是严重 的神经科急症,其中全面性惊厥性癫痫持续状 态(generalized convulsive status epilepticus, GCSE)具有潜在致死性,如何采取有效手段迅 速终止临床发作和脑电图的痫样放电是降低死 亡率和改善预后的关键。长期以来,由于缺乏 高质量的随机对照(randomized controlled trial, RCT)研究,各家单位多根据经验和*惯制定 自己的SE治疗方案,因此,医疗机构间实施的 具体方案差异较大,影响了SE的整体救治水*。

? *年来,国内外专业学术组织根据已有的RCT 研究结果,相继发表了4个有代表性的基于循 证医学的SE处理的指导文件,它们分别是2010 年欧洲神经病学学会联盟《成人癫痫持续状态 处理指南》、2016年美国癫痫学会《儿童和成 人的惊厥性癫痫持续状态治疗指南》、2012年 美国神经重症学会的《癫痫持续状态的评估与 处理指南》和2014年中华医学会神经病学分会 神经重症协作组的《惊厥性癫痫持续状态监护 与治疗(成人)中国专家共识》。

? 然而,由于绝大多数研究来自国外,据此 制定的指南并不完全适合我国的医疗现状, 比如初始治疗中的劳拉西泮注射剂及鼻腔、 直肠粘膜给药的苯二氮卓类药物均在国内 无法获取。而《惊厥性癫痫持续状态监护 与治疗(成人)中国专家共识》则是重症 医学专家从其专业角度提供的指导意见。

? 目前,国内癫痫学术团体尚未推出关于 GCSE治疗的指导性文件。为此,中国医师 协会神经内科分会癫痫专委会组织相关专 家,在已发表临床指南的高级别证据基础 上,结合我国实际情况,讨论并撰写《成 人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专 家共识》,供神经内科、神经外科、急诊 科、重症医学科和院前急救的同道参考。

? 尽管各个指南采取的证据评价系统不统一,收录的 研究语种和年限也有所差异,但所入选的高等级证 据研究的重叠性很高。因此,推荐意见具有较高一 致性。 ? ? 采用Lowenstein等提出的临床实用的GCSE操作定义, 即每次全身性强直-阵挛(generalized tonic-clonic seizure,GTC)发作持续5min以上,或2次以上发作, 发作间期意识未能完全恢复。不区分原发性或继发 性GTC。 ?

? GCSE可分为3个阶段: ? ? ? GTC发作超过5min,为第一阶段GCSE,启动初始治疗, 最迟至发作后20min评估治疗有无明显反应; ? ? ? 发作后20-40min属于第二阶段GCSE,开始二线治疗; ? ? ? 发作后大于40min进入第三阶段GCSE,属难治性癫痫 持续状态(refractory SE,RSE),转入重症监护病房进 行三线治疗。

? 超级难治性癫痫持续状态(super-RSE): 2011年在英国牛津举办的第3届伦敦-因斯布 鲁克SE研讨会上首次被提出。当麻醉药物治 疗SE超过24h,临床发作或脑电图痫样放电 仍无法终止或复发时(包括维持麻醉剂或 减量过程中),定义为super-RSE。

? 第一阶段GCSE的初始治疗 ? 对于GCSE成人患者的初始治疗,肌注咪达唑仑、静 注劳拉西泮、静注地西泮(不论是否后续苯妥英钠) 和静注苯巴比妥均能有效终止发作(A级证据); ? 静注地西泮和静注劳拉西泮的有效性相当。未建立 静脉通路情况下,肌注咪达唑仑的有效性优于静注 劳拉西泮(A级证据); ? 当发作持续时间大于10min时,静注劳拉西泮的有 效性优于静注苯妥英钠(A级证据)。

? 由于国内尚不生产劳拉西泮注射剂,苯妥 英钠注射剂也获取困难。初始治疗首选静 注10mg地西泮(2-5mg/min),10-20min内 可酌情重复一次,或肌注10mg咪达唑仑。 ? 院前急救和无静脉通路时,优先选择肌注 咪达唑仑。

? 第二阶段GCSE的治疗 ? 初始苯二氮卓类药物治疗失败后,可选择丙 戊酸15-45mg/kg[<6mg/(kg?min)]静脉推 注后续1-2mg/(kg?h)静脉泵注,或苯巴比妥 15-20mg/kg(50-100mg/min)静脉注射,或苯 妥英钠18mg/kg(<50mg/min)或左乙拉西坦 1000-3000mg静脉注射。 ?

? 第三阶段RSE的治疗 ? ? 大约三分之一的GCSE患者将进入RSE。此时,需转入重症监护 病房,立即静脉输注麻醉药物,以持续脑电图监测呈现爆发-抑 制模式或电静息为目标。同时应予以必要的生命支持与器官保 护,防止因惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能 损伤。 ? ? 该阶段主要治疗方案为静脉输注咪达唑仑、静脉输注异丙酚和 静脉输注戊巴比妥。咪达唑仑较难实现脑电图的爆发-抑制模式, 异丙酚则可能产生输注综合征,戊巴比妥心血管不良反应较大 且国内难以获得。优先选取哪种方案,目前尚缺乏高质量的RCT 研究证据。

? 建议: ?
? ? 咪达唑仑[0.2mg/kg负荷量静注,后续持续 静脉泵注0.05-0.40mg/(kg?h)],或者丙泊 酚[2mg/kg负荷量静注,追加1-2mg/kg直至发 作控制,后续持续静脉泵注1-10mg/ (kg?h)]。 ?

? super-RSE的治疗 ? ? 对于super-RSE的治疗,尚处于临床探索阶段,多为小规 模回顾性观察研究。可能有效的手段包括:氯胺酮麻醉、 吸入性麻醉剂、电休克、免疫调节、低温、外科手术、 经颅磁刺激和生酮饮食等。 ? ? 建议: ? ? ? 权衡利弊后,谨慎使用。

? 终止GCSE后的处理 ? ? 终止标准为临床发作停止、脑电图痫样放电消失和患者意识恢 复。 ? ? 当在初始治疗或第二阶段治疗终止发作后,建议立即予以同种 或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗,如苯巴比妥、卡马西*、 丙戊酸、奥卡西*、托吡酯和左乙拉西坦等;注意口服药物的 替换需达到稳态血药浓度(5-7个半衰期),在此期间,静脉药 物至少持续24h。 ? ? 当第三阶段治疗终止RSE后,建议持续脑电监测直至痫样放电停 止24-48h,静脉用药至少持续24-48h,方可依据替换药物的血 药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。


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